Jak uzyskać dokumentację

INSTRUKCJA UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Wielkopolskiego Centrum Ratownictwa Medycznego
spółka z ograniczoną odpowiedzialnością

Rozdział 1
Postanowienia ogólne

Niniejsza instrukcja ma na celu ustalenie jednolitych zasad udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentom, przedstawicielom ustawowym, osobom upoważnionym przez pacjenta oraz organom
i podmiotom upoważnionym na podstawie obowiązujących przepisów prawa.

1. Pojęcia użyte w instrukcji:
   1) dokumentacja medyczna – zapis na papierowym lub informatycznym nośniku, zawierający dane osobowe pacjenta oraz co najmniej jedną informację
   o charakterze medycznym,
   2) pacjent – osoba korzystająca ze świadczeń zdrowotnych, udzielanych przez podmiot leczniczy,
   3) opiekun faktyczny – osoba sprawująca, bez obowiązku ustawowego stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga
   4) osoba bliska – małżonek, krewny lub powinowaty do drugiego stopnia w linii prostej, przedstawiciel ustawowy, osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta,
   5) osoba upoważniona przez pacjenta w jakimkolwiek zakresie nie może swojego upoważnienia przekazywać innym osobom.

Rozdział 2
Udostępnianie dokumentacji medycznej

Wielkopolskie Centrum Ratownictwa Medycznego spółka z ograniczoną odpowiedzialnością udostępnia dokumentację medyczną:

1. Pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy za okazaniem dowodu tożsamości:
   np. dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu ze zdjęciem.
2. Przedstawicielowi ustawowemu pacjenta:
   1) rodzicom, do chwili ukończenia przez dziecko 18 lat, za okazaniem swojego dowodu osobistego i metryki urodzenia dziecka,
   2) opiekunom ustanowionym przez sąd, za okazaniem stosownego orzeczenia
   (opieka nad małoletnim, niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurator),
3. Osobie upoważnionej przez pacjenta.
4. Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana:
   1) osobie upoważnionej za życia,
   2) przedstawicielom ustawowym,
   3) osobie bliskiej, na podstawie złożonego Oświadczenia o przysługującym statusie „osoby bliskiej” oraz braku sprzeciwu innych osób bliskich.
   Za osobę bliską uznawany jest małżonek, krewny do drugiego stopnia lub powinowatego do drugiego stopnia w linii prostej (dziecko, rodzice, dziadkowie, wnukowie, teściowie), przedstawiciel ustawowy, ale także osoba pozostająca we wspólnym pożyciu lub osoba wskazana przez pacjenta, chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia.
   Sprzeciw złożony przez pacjenta lub osobę bliską należy odnotować w dokumentacji medycznej.

W przypadku sporu między osobami bliskimi o udostępnieniu dokumentacji medycznej, zgodę na udostępnienie wyraża sąd w postępowaniu nieprocesowym na wniosek osoby bliskiej lub lekarza.

Sprzeciw nie będzie skuteczny w sytuacjach:

• dochodzenia odszkodowania lub zadośćuczynienia, z tytułu śmierci pacjenta,
• ochrony życia lub zdrowia osoby bliskiej.

1. Upoważnionym organom i podmiotom:
   1) podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości leczenia,
   2) organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, NFZ, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru,
   3) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuratorom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem,
   4) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek,
   5) organom rentowym oraz zespołom ds. orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem,
   6) podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów,
   7) zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta,
   8) komisjom lekarskim, podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji,
   9) osobom wykonującym zawód medyczny w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów,
   10) osobom wykonującym czynności kontrolne na podstawie art.39 ust.1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do ich przeprowadzenia,
   11) członkom zespołów kontroli zakażeń szpitalnych o których mowa w art.14 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi w zakresie niezbędnym do wykonywania ich zadań.

Rozdział 3
Formy udostępniania dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna jest udostępniana:

1. Do wglądu na miejscu w obecności pracownika Wielkopolskiego Centrum Ratownictwa Medycznego spółki z ograniczoną odpowiedzialnością.
2. Poprzez sporządzenie:
   1) kopii – odwzorowanie oryginału dokumentacji medycznej w formie kserokopii,
   2) odpisu – przepisany tekst z oryginału dokumentacji medycznej z wiernym zachowaniem zgodności co do treści z oryginałem,
   3) wyciągu – wybrane informacje lub dane z całości dokumentu.
3. Poprzez wydanie oryginału dokumentacji medycznej, za potwierdzeniem odbioru
   i zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeśli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów. W dokumentacji Spółki pozostawia się kserokopię wydanego oryginału dokumentacji medycznej, potwierdzoną za zgodność z oryginałem, datą
   i podpisem.

Rozdział 4
Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

1. Udostępnianie dokumentacji następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych.
2. W celu uzyskania kopii, odpisu lub wyciągu dokumentacji medycznej, pacjent, jego przedstawiciel ustawowy, osoba upoważniona składa pisemny „Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej” (załącznik nr 1 do niniejszej instrukcji).
   Osoba bliska wraz z Wnioskiem składa Oświadczenie, potwierdzające status „osoby bliskiej” oraz braku sprzeciwu innych osób bliskich (załącznik nr 2 do niniejszej instrukcji).
3. Wnioski można składać od poniedziałku do piątku w godzinach 07:30 – 14:30.
4. Wnioski można pobrać:
   1) w Sekretariacie Wielkopolskiego Centrum Ratownictwa Medycznego spółki
   z ograniczoną odpowiedzialnością,
   2) na stronie internetowej Spółki www.pogotowie-konin.net, zakładka „Dla Pacjenta”.
5. Wypełniony wniosek należy przesłać lub dostarczyć na adres: Wielkopolskie Centrum Ratownictwa Medycznego spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Kard. S. Wyszyńskiego 1, 62 -510 Konin.
6. Złożony Wniosek należy zarejestrować w Spisie Spraw.
7. Termin wglądu do dokumentacji medycznej jest uzgadniany z pacjentem.
8. Udostępnianie dokumentacji medycznej następuje bez zbędnej zwłoki, tj. tak szybko, jak to jest możliwe lub w terminie ustalonym z pacjentem.
9. Poświadczenia „za zgodność z oryginałem” dokonuje Prezes Zarządu, wyznaczony Pełnomocnik lub wyznaczony pracownik.
10. W przypadku odbioru dokumentacji medycznej przez inną osobę, we Wniosku należy wskazać dane personalne osoby upoważnionej wraz z numerem dokumentu tożsamości.
11. Uwzględnia się także upoważnienia pacjentów, złożone w innych podmiotach leczniczych, które winny być potwierdzone „za zgodność z oryginałem” przez podmiot wydający.
12. Dokonać anonimizacji danych osób trzecich (osób wzywających).
13. Wykonać dwie kopie wnioskowanej dokumentacji medycznej, z których jedną należy przekazać Wnioskodawcy a drugą dołączyć do oryginału dokumentacji medycznej pacjenta
    z adnotacją adresu repozytorium pod którym Wniosek zarejestrowano.
14. Wydanie dokumentacji następuje za potwierdzeniem tożsamości Wnioskodawcy, podpisem osoby wydającej i odbierającej oraz datą wydania na złożonym Wniosku, który pozostaje w Statystyce.
15. Wydanie i udostępnienie dokumentacji medycznej odnotowuje się w „Wykazie wydania
    i udostępnienia dokumentacji medycznej w Wielkopolskim Centrum Ratownictwa Medycznego spółce z ograniczoną odpowiedzialnością”.
    Wykaz zawiera wpisy:
    1) imię i nazwisko pacjenta udostępnionej dokumentacji,
    2) sposób udostępnienia dokumentacji medycznej,
    3) zakres udostępnionej dokumentacji medycznej,
    4) dane personalne osoby innej niż pacjent, której została udostępniona dokumentacja medyczna,
    5) dane personalne oraz podpis osoby udostępniającej dokumentację medyczną,
    6) datę udostępnienia dokumentacji medycznej,
    7) datę zwrotu wydanego oryginału.
16. W przypadku, gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowę przekazuje się na piśmie z uwzględnieniem przyczyny odmowy.

Rozdział 5
Zasady odpłatności

1. Za udostępnienie dokumentacji w formie kopii, odpisów i wyciągów Wielkopolskie Centrum Ratownictwa Medycznego spółka z ograniczoną odpowiedzialnością pobiera opłatę. Maksymalna wysokość opłaty uzależniona jest od przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego.
2. Maksymalna wysokość opłaty za:
   1) jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002,
   2) jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,00007.
3. Opłatę za udostępnienie dokumentacji medycznej należy uiścić w Kasie Wielkopolskiego Centrum Ratownictwa Medycznego spółki z ograniczoną odpowiedzialnością
   (kasa czynna w godz. od 07:30 do 14:30) lub dokonać wpłaty na rachunek bankowy
   Santander Bank Polska S.A. 47 1500 1461 1214 6000 8905 0000.
4. W przypadku wysłania przez Spółkę dokumentacji, pobierana zostaje dodatkowo opłata pocztowa w wysokości równowartości opłaty pocztowej za list polecony i za zwrotnym potwierdzeniem.
5. Nie pobiera się opłaty, o której mowa w pkt. 1 w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej po raz pierwszy od:
   1) pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego w żądanej formie o których mowa w Dziale 3, pkt. 1-2 a, b, c,
   2) Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w sprawach świadczeń z ubezpieczeń społecznych,
   3) organów rentowych i osób zainteresowanych w sprawach świadczeń z ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
   4) w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej w związku z postępowaniem przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych.
6. Udostępnienie dokumentacji medycznej do wglądu jest bezpłatne.

Rozdział 6
Przechowywanie dokumentacji medycznej

1. Wielkopolskie Centrum Ratownictwa Medycznego spółka z ograniczoną odpowiedzialnością przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano w niej ostatniego wpisu z wyjątkiem:
   1) dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2 roku życia, która jest przechowywana przez 22 lata,
   2) dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez 30 lat,
   3) skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia lub zlecenia.
2. Po upływie okresu przechowywania dokumentacja medyczna jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Zniszczenia dokonuje się po uzyskaniu zgody Dyrektora Archiwum Państwowego w Poznaniu.
3. Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona może się zwrócić z Wnioskiem do Prezesa Zarządu Wielkopolskiego Centrum Ratownictwa Medycznego spółka z ograniczoną odpowiedzialnością o wydanie oryginału dokumentacji indywidualnej wewnętrznej po upływie okresu przechowywania dokumentacji medycznej, lecz nie później niż do końca I kwartału roku następnego po tym okresie.

Rozdział 7
Załączniki

1. Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej.
2. Oświadczenie osoby bliskiej zmarłego pacjenta w związku z wnioskiem o udostępnienie dokumentacji medycznej.

Rozdział 8
Podstawy prawne

1. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
2. Ustawa z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych
3. Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu
   i wzorów dokumentacji medycznej raz sposobu jej przetwarzania
5. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych
   i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.
6. Regulamin organizacyjny Spółki.